Cliniques médicales: une gestion de plus en plus compliquée

Avec les besoins grandissants de la population en matière de santé, le gouvernement fait pression sur les cliniques médicales et les médecins de première ligne afin qu’ils prennent en charge un volume plus grand de patients. Les propriétaires et les gestionnaires de ces cliniques doivent du même souffle satisfaire leurs principaux clients, des médecins qui paient un loyer et qui s’attendent en retour à avoir des services à la hauteur de leurs attentes. Car le risque existe qu’ils déménagent leurs pénates et installent leur pratique ailleurs. Un équilibre de plus en plus difficile à maintenir, estime l’Association des cliniques médicales du Québec (ACMQ).

Contrairement à une certaine époque pas si lointaine où la pratique de la médecine en solitaire était la norme, la majorité des médecins sont membres de Groupes de médecine de famille (GMF) et ils exercent leur profession dans des cliniques médicales beaucoup plus grandes. Dans ces cliniques, ils peuvent bien sûr côtoyer des consœurs et des confrères, mais aussi travailler en collaboration avec d’autres professionnels de la santé et avoir à leur disposition des équipements de plus en plus sophistiqués. Grâce au Programme québécois d’adoption des dossiers médicaux électroniques (PQADMÉ), qui est venu à échéance à la fin de l’été, bon nombre de GMF se sont également informatisés au cours des dernières années.

Au fur et à mesure que les cliniques médicales prenaient de l’ampleur, leurs propriétaires se sont diversifiés. Une simple recherche dans le Registre des entreprises du Québec montre qu’il n’est pas rare que des cliniques appartiennent à des pharmaciens propriétaires, à des gens d’affaires et même à des entreprises (dont certaines compagnies à numéros). Bon nombre de cliniques médicales appartiendraient néanmoins encore à des médecins. Les principaux actionnaires sont parfois également les propriétaires de l’immeuble où loge la clinique médicale.

Cette diversité d’intérêts entraîne une concurrence féroce dans le milieu médical. Pour convaincre un médecin de se joindre à une clinique, l’entente sur les frais de cabinet à verser qui lui est proposée se doit d’être financièrement concurrentielle, tout en lui garantissant un large éventail de services. Selon des données compilées par l’ACMQ du côté des médecins omnipraticiens, le montant du loyer pour la location d’un bureau de consultation et des services qui s’y rattachent se situerait entre 15 % et 20 % des honoraires professionnels qu’ils reçoivent de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). À titre comparatif, ce pourcentage était plutôt de l’ordre de 30 % il y a une vingtaine d’années.

C'est rendu compliqué de gérer une clinique médicale. Et les bénéfices ne sont plus au rendez-vous.

- Isabelle Girard, directice générale de l'ACMQ

Les exigences toujours plus grandes du gouvernement envers la performance des cliniques médicales, de même que des décisions comme l’abolition des frais accessoires liés à certains soins prodigués, s’ajoutent à ce portrait et fragilisent de plus en plus la pérennité financière de plusieurs cliniques médicales, estime la directrice générale de l’ACMQ, Isabelle Girard. « Dans le contexte actuel, je crois qu’il est très difficile, à titre d’exemple, pour un GMF de niveau 1 (cible de 6000 patients inscrits) de s’autofinancer, explique-t-elle. Il faut un GMF de niveau 2 (cible de 9000 patients inscrits) pour permettre aux colonnes de chiffres d’être équilibrées à la fin de l’année. »

Rôle des chaînes, des bannières et des pharmaciens

Isabelle Girard mentionne que l’un des principaux facteurs ayant contribué à cette forte concurrence qui prévaut pour attirer les médecins est l’incursion dans ce secteur, au cours des deux dernières décennies, des chaînes et des bannières de pharmacies, ainsi que des pharmaciens propriétaires.

Puisque les cliniques médicales sont souvent à proximité de la pharmacie, voire dans le même édifice, les chaînes, les bannières et les pharmaciens propriétaires ont pu offrir aux médecins des conditions à des tarifs concurrentiels. Les pertes étaient épongées grâce aux patients qui venaient chercher leurs médicaments dans l’officine voisine. Cela a d’ailleurs placé certains professionnels dans des situations délicates sur le plan éthique.

La situation est cependant en train de changer, souligne la directrice générale de l’ACMQ. Avec la forte augmentation du nombre de pharmacies communautaires dans certains secteurs, mais aussi avec la précarisation des revenus des pharmaciens propriétaires découlant de décisions gouvernementales, l’intérêt des groupes de pharmaciens envers les cliniques médicales serait en train de diminuer.

Si nous nous ramassons dans une situation d'équilibre ou de surplus d'effectifs, le rapport de négociation entre les locateurs et les locataires va s'inverser.

Le Dr Louis Godin, président de la FMOQ

Le cadre de gestion des GMF vient compliquer la donne pour les gestionnaires des cliniques médicales, car certaines sommes allouées sont octroyées au groupe de médecins du GMF, et non à la clinique.

« C’est rendu compliqué de gérer une clinique médicale. Les bannières et les pharmaciens s’en rendent compte, souligne Isabelle Girard. Les bénéfices ne sont plus au rendez-vous et il faut comprendre la dynamique du recrutement, celle des GMF, travailler avec les partenaires du réseau, gérer le changement dans un contexte où les ressources manquent… »

La pharmacienne propriétaire Judith Choquette, qui possède à la fois une pharmacie et une clinique médicale en Montérégie, abonde dans le même sens. « Le recrutement des médecins est le principal enjeu auquel font face tous les propriétaires de cliniques médicales, car la concurrence est forte et les règles sont très complexes. Je pense notamment à une règle comme les Plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM) », dit-elle. Judith Choquette estime également qu’il est crucial, en tant que pharmacienne propriétaire, de maintenir son indépendance professionnelle et celles des médecins avec qui elle a une relation d’affaires, bien que ce soit difficile à gérer dans un contexte très différent comme celui du secteur immobilier.

Autre défi auquel font face les propriétaires et les gestionnaires de cliniques médicales : l’arrivée d’autres professionnels de la santé dans les cliniques, des professionnels qui ont aussi besoin de bureaux. Isabelle Girard souligne que la présence accrue de ces professionnels prive les gestionnaires de cliniques de plusieurs locaux qu’ils pourraient autrement louer à des médecins, ce qui serait plus avantageux pour eux sur le plan des revenus. « Le nouveau cadre de gestion des GMF est très intéressant, en particulier pour ce qui est du partage des professionnels de la santé, dit-elle.

On peut néanmoins se poser des questions, notamment sur la nécessité d’avoir un travailleur social au sein même de la clinique. Il est aussi difficile pour les gestionnaires de cliniques de demander à une infirmière de voir davantage de patients, car elle va répondre qu’elle relève des médecins. »

Pistes de réflexion

Selon Isabelle Girard, la viabilité économique d’une clinique médicale en 2016 passe par un projet d’une plus grande envergure, par l’investissement des médecins partenaires dans l’actif immobilier du complexe et par l’identification d’un médecin jouant le rôle de leader auprès d’autres médecins pour les convaincre de se joindre à l’équipe d’une clinique. Quant à la gestion des activités quotidiennes de la clinique, cela devrait relever, à son avis, de quelqu’un ayant acquis de l’expérience et fait des études dans ce domaine.

Dans le cadre de la plus récente entente entre la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) et le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) sur la nouvelle nomenclature en cabinet, la rémunération des actes des médecins est modulée pour tenir compte de leurs frais de cabinet, des frais que n’ont pas à défrayer les médecins qui exercent dans un CLSC ou une unité de médecine familiale (UMF). Ce pourcentage varie en fonction des actes, mais représente environ une majoration de 30 %. L’ACMQ souhaite que cet ajustement de rémunération soit confié aux cliniques et non aux médecins.

Le Dr Louis Godin, président de la FMOQ, s’oppose à cette idée. « Il n’est pas question qu’un propriétaire de clinique qui n’est pas médecin touche directement des honoraires professionnels, souligne-t-il. C’est au médecin locataire à s’entendre avec le propriétaire sur le prix qu’il est prêt à payer pour la dispensation de certains services. »

Bien qu’il constate lui aussi les tendances actuelles du marché, le Dr Godin rappelle que le rapport de force n’est pas toujours du côté des médecins au moment de leurs négociations avec les locateurs. « Lors de la pénurie d’effectifs médicaux il y a quelques années, l’avantage était aux [médecins] locataires. Sauf que si nous nous ramassons dans une situation d’équilibre ou de surplus d’effectifs, le rapport de négociation va s’inverser. »

Et vu l’abolition prochaine des frais accessoires, le Dr Godin estime que le gouvernement devra trouver d’autres moyens de financer les activités des cliniques médicales pour éviter des ruptures de services. « Aucune clinique ne va accepter de fonctionner à perte. Il va falloir des compensations, et c’est ce que nous allons regarder au cours des prochaines semaines. »

Quand la concurrence mène à des abus

La forte concurrence qui prévaut pour attirer les médecins à venir pratiquer dans une clinique médicale a entraîné de nombreux abus au fil des ans, mais il est difficile de croire que le petit nombre de plaintes et d’accusations portées devant les conseils de discipline du Collège des médecins du Québec (CMQ) et de l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) est représentatif de la réalité du terrain.

Pour prévenir les abus de cette nature, le Code de déontologie des médecins a été resserré en 2008 afin d’y préciser « que le médecin ne peut accepter, à titre de médecin ou en utilisant son titre de médecin, toute commission, toute ristourne ou tout avantage matériel, à l’exception des remerciements d’usage et des cadeaux de valeur modeste ».

La même année, le CMQ a publié un document de réflexion afin d’aider ses membres à statuer sur les bonnes pratiques lorsque vient le temps de signer un bail pour louer un bureau de consultation. Dans ce document, il est écrit que le médecin doit payer un « loyer juste et raisonnable », ce qui signifie que ledit loyer doit tenir compte de la réalité socioéconomique de la région. Le Collège mentionne explicitement que le loyer ne doit surtout pas être calculé en fonction du nombre d’ordonnances délivrées ou de patients évalués, ni en fonction du prix des médicaments ou des traitements prescrits, ou des références faites.

Question de voir si ces règles sont respectées, le CMQ a procédé, pour l’exercice 2015-2016, à l’analyse d’un échantillonnage de 3 % des ententes de location écrites détenues par des médecins. Parmi les 212 ententes de location écrites, analysées en septembre et octobre 2015, 67 se sont avérées non conformes aux balises établies par le Collège, qui a demandé aux médecins de corriger le tir. Le Collège a également demandé à 86 membres n’ayant pas d’entente de location écrite de rectifier la situation.

Sur le plan déontologique, un seul pharmacien et un seul médecin se sont fait épingler par leur ordre professionnel respectif dans un dossier commun qui concernait la location d’un bureau de consultation. En 2006, un pharmacien propriétaire de la région de Québec a été reconnu coupable d’avoir offert un loyer gratuit et un boni de 30 000 $ à un médecin pour qu’il s’installe à proximité de sa pharmacie. Trois ans plus tard, c’est le médecin qui a été à son tour reconnu coupable d’avoir accepté ces avantages indus.

Bien que les ordres professionnels puissent intervenir auprès de leurs membres au moyen de la déontologie, ils ne peuvent intervenir directement auprès des tiers, ce qui limite la portée de leurs interventions. Dans le précédent numéro de Profession Santé (septembre 2016, pages 7 et 8), le président du CMQ, le Dr Charles Bernard, et le président de l’Ordre des pharmaciens du Québec, Bertrand Bolduc, mentionnent que les règlements régissant les ordres professionnels doivent être mis à jour afin de pouvoir assurer l’indépendance des professionnels dans le contexte des nouvelles pratiques commerciales d’aujourd’hui.


SOURCE : PAR CHRISTIAN LEDUC LE 20 OCTOBRE 2016 POUR PROFESSIONSANTÉ